Infecciones Odontogénicas


      La mayoría de las infecciones de la región orofacial (90-95%) son de origen odontogénico. De ellos aproximadamente el 70% se presentan como una inflamación periapical con un absceso periodontal.

      Etiología:
      Las principales causas son: complicaciones de dientes no vitales (por caries dental), pericoronaritis (por presencia de un diente semi impactado), extracciones dentales, granulomas periapicales y quistes infectados. Otras causas menos frecuentes son: traumas postoperatorios, lesiones en las glándulas salivales o en los ganglios linfáticos, complicaciones de la anestesia local.

      Absceso Periodontal
      Es una inflamación purulenta aguda o crónica que se desarrolla en una bolsa periodontal preexistente. Clínicamente se caracteriza por un edema localizado alrededor del diente afectado, con dolor y enrojecimiento de la encía.
Su tratamiento en general no presenta complicaciones, implica una incisión a través del surco gingival con una sonda o un bisturí o en la zona de menor declive en la hinchazón cuando existe un edema fluctuante.

      Absceso Dentoalveolar Agudo
      Es una inflamación purulenta de los tejidos periapicales que se presentan en los dientes no vitales, es generalmente ocasionada por la infección de microorganismos que ingresan hacia los tejidos periodontales a través de los conductos radiculares.

      Síntomas Clínicos Locales:
      Dolor: La intensidad del dolor depende de la etapa de desarrollo de la inflamación. En la fase inicial el dolor es sordo y constante, aumentando durante la percusión dental o con la oclusión. Cuando el dolor es muy severo y latente, la acumulación del pus será de localización intraósea o por debajo del periostio. Cuando el pus sale hacia los tejidos blandos perforando el periostio (última barrera), el alivio del dolor es notorio.
      Edema: Puede ser de localización intra o extraoral. Inicialmente se observa una leve hinchazón en los tejidos blandos sobre el área afectada. En las zonas con mayor volumen de tejido laxo como en la región sublingual, labial o parpebral, la inflamación previa es notoria antes de la supuración. En la etapa final la inflamación se torna fluctuante, especialmente si está ubicada en la mucosa de la cavidad oral, etapa que se considera la más adecuada para la incisión y drenaje del absceso. La mayoría de infecciones son de localización vestibular y muy raramente son palatinas o linguales.
Los pacientes reportan una sensación de “alargamiento dental” y ligera movilidad. Los dientes afectados son extremadamente sensibles al tacto y los pacientes presentan dificultades en la deglución.

      Síntomas Clínicos Generales:
      Suele presentarse fiebre que se eleva a 39-40ºC, escalofríos, malestar general, dolor muscular y articular, anorexia, insomnio, náuseas y vómitos. Las pruebas de laboratorio muestran leucocitosis o leucopenia, aumento en la sedimentación de glóbulos rojos y aumento en la reacción en cadena polimerasa (PCR).

      Complicaciones:
      Si no se trata la infección oportunamente, puede presentarse trismus, linfadenitis en los ganglios respectivos, osteomielitis, bacteriemia y septicemia.

      Diagnóstico:
      Se basa generalmente en el examen clínico y la historia del paciente. La ubicación de la pieza dental responsable dará indicios del origen de la infección. La presencia de los signos y síntomas anteriormente descritos confirmaran las sospechas.
      Radiológicamente durante la fase aguda no se observan alteraciones óseas que recién estarán presentes al cabo de 8 a 10 días. En abscesos crónicos se observa osteólisis generalmente asociada a piezas dentales con caries extensas o restauraciones cercanas a la pulpa, donde el ligamento periodontal se muestra engrosado. Es muy importante establecer un diagnóstico diferencial con el absceso periodontal ya que el tratamiento es diferente para los dos.


      Propagación tisular de la infección:
      Desde el lugar de origen, la infección puede extenderse de tres maneras:
       1.- Por continuidad tisular a través de espacios y planos.
       2.- A través del sistema linfático
       3.- Por vía hematógena

      La ruta de diseminación mayormente observada es por continuidad tisular. La infección una vez que se instala en el tejido óseo esponjoso se extiende en varias direcciones hacia la ruta de menor resistencia.
      Si se dirige hacia vestibular, lingual o palatino, depende de la proximidad del ápice radicular y de su posición dentro de la arcada dentaria. En el maxilar superior, las raíces palatinas de los dientes posteriores y la raíz del incisivo lateral se consideran responsables de la diseminación del pus por vía palatina, mientras que en la mandíbula la tercera molar y a veces la segunda se consideran responsables de la diseminación lingual.

      La longitud  de las raíces y su proximidad con las inserciones musculares juegan un papel importante en la propagación del pus.
      En función de estas relaciones, cuando en el maxilar inferior los ápices dentales se encuentran por encima del músculo milohioideo, la infección se disemina hacia el interior de la cavidad bucal, sobre todo hacia el piso de la boca (espacio sublingual).
      Cuando los ápices se ubican por debajo de la inserción milohioidea como en el segundo y tercer molar, el pus se disemina hacia el espacio submandibular dando como resultado la localización extraoral. La infección de los incisivos y caninos puede extenderse hacia vestibular o lingual, ya que la tabla ósea es esa región es muy delgada. Por lo general se localiza hacia vestibular si los ápices se encuentran por encima de la inserción del músculo mentoniano. Las localizaciones extraorales generalmente se originan cuando los ápices se encuentran por debajo de la incisión antes mencionada.
      En el maxilar superior la inserción del buccinador es tiene importancia significativa.
      Cuando los ápices de los premolares y molares se ubican por debajo de ella el pus se extiende intraoralmente, sin embargo si la inserción es inferior a los ápices, la infección se dirige hacia arriba y afuera de la boca.
      Exactamente el mismo fenómeno se observa tanto en el maxilar superior como en el inferior, cuando los ápices se encuentran por encima o debajo de la inserción del músculo buccinador.
      Durante la etapa celulítica, dependiendo de la ruta y el lugar de ubicación del pus, se pueden presentar diferentes presentaciones clínicas (intraalveolar, subperióstico, submucoso, subcutáneo o facial).
      La etapa inicial de la fase móvil se caracteriza por la acumulación del pus en el hueso alveolar (absceso intraalveolar). Después de perforar el hueso se extiende por el espacio formado entre el hueso y el periostio (absceso subperióstico). Una vez que perfora el periostio, la infección se disemina a través de los tejidos blandos. Intraoralmente debajo de la mucosa (absceso submucoso) y extraoralmente entre el tejido conectivo laxo por debajo de la piel (absceso subcutáneo). A veces se extiende por los espacios faciales formando abscesos graves cuando el pus perfora las fascias. Estos espacios se ven afectados cuando la infección no tuvo un tratamiento oportuno e involucra estructura anatómicas importantes como el tejido conjuntivo laxo, el tejido adiposo, glándulas salivales, estructuras neurovasculares. La diseminación por debajo de la piel se denomina “celulitis” (flemón).